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                      ERCP 相关穿孔如何选择最佳治疗方案

                      经内镜逆行胆胰管造影(ERCP)术中十二指肠穿孔的发生率为 0.08%-1.6%,处理方式包括保守、内镜及手术治疗,其治疗方案由于缺乏循证医学证据而尚未达成共识。对部分患者而言,早期急诊手术可显著改善预后,而部分患者可能仅需保守治疗,因此,如何选择最佳方案值得进一步研究。

                      为此,来自约翰霍普金斯医学中心的 Kumbhari 博士等通过应用穿孔机制既定的流程来治疗 ERCP 相关穿孔,并探讨了不同分型的穿孔的临床结局,研究结果在线发表于近期的 GIE 杂志上。

                      研究选取了 2000 年 1 月至 2014 年 2 月确诊为 StapferⅠ型或 StapferⅡ型的 ERCP 相关穿孔患者。?

                      有关 Stapfer 分型

                      StapferⅠ型:由于内镜对小肠壁过度施压造成的穿孔,常位于十二指肠侧壁;Stapfer Ⅱ型:为壶腹周围穿孔,主要由胆管或胰管括约肌切开或乳头切开术导致;Stapfer Ⅲ型:由仪器(导丝)、取石术或支架置入等导致的胆管或胰管的穿孔,常于术中发现并予放置支架治疗;Stapfer Ⅳ型:由过度充气或括约肌相关操作引起的极小的腹膜后穿孔,多偶然发现,无显著临床意义。

                      Stapfer?III 型与 IV 型多采用非手术方式治疗。因此,本研究主要探讨 Stapfer?I 型与 II 型穿孔的最佳治疗方式。

                      本研究既定处理流程:StapferⅠ型穿孔采取手术治疗(前提为无手术禁忌症),Stapfer Ⅱ型穿孔采取积极保守治疗,如保守治疗无效,经多学科会诊后采取手术治疗(具体流程见图 1)。

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                      图 1. ERCP 相关穿孔的治疗流程

                      最终纳入 61 例患者,其中 7 例(11%)为 StapferⅠ型穿孔,54 例(89%)为 Stapfer Ⅱ型穿孔。

                      所有 Stapfer I 型穿孔的患者均有解剖异常(3 例 Rou-en-Y,2 例毕 II 式胃十二指肠吻合,2 例壶腹周围憩室)。穿孔多发生在吻合口处。而?Stapfer Ⅱ型穿孔中,包括 3 例毕 II 式胃十二指肠吻合术后的患者及 5 例壶腹周围憩室的患者。穿孔的术中发现率为 10%,术后发现率为 90%。

                      根据处理流程,2 例 StapferⅠ型穿孔患者因存在手术禁忌症采取保守治疗,其中 1 例顺利恢复,另 1 例死于脓毒血症。共 4 例 Stapfer Ⅱ型穿孔患者保守治疗无效而接受手术治疗,所有 4 例的穿孔大小均 >10 mm,穿孔至手术的平均时间为?45.5±36.2 小时。91% 的 Stapfer Ⅱ型穿孔可经保守治疗恢复。

                      其他主要并发症为胰腺炎,发生率为 43%。需要指出的是,62% 的 Stapfer Ⅱ型穿孔 ERCP 指征为 Oddi 括约肌功能障碍(SOD),这也可以解释胰腺炎高发的原因。同时,SOD 是 Stapfer Ⅱ型穿孔的高危因素。该研究还发现,电灼延伸括约肌切口将增加穿孔风险。

                      StapferⅠ型Ⅱ型穿孔患者的平均住院时间分别为 10.1±7.2 天 和 9.5±3.7 天,无显著统计学差异。此外,亚组分析显示,全身炎症反应综合征(SIRS)并非 ERCP 相关穿孔的标志或需要手术的预测指标。

                      综上所述,研究者推荐对于 Stapfer Ⅱ型穿孔应首选保守治疗,由于手术可能导致较高的并发症及死亡率,应谨慎用于保守治疗失败后的患者。同时,研究者还指出,发现穿孔后应当降低住院标准、根据损伤机制分类并建立流程进行处理及举行多学科会诊,这些措施可明显改善患者预后、缩短住院时间及降低死亡率。